從陳前總統、顏清標和金超群談重度睡眠呼吸中止症

前總統陳水扁因鼻中膈彎曲、鼻黏膜肥厚以及軟顎肥厚鬆弛，每小時呼吸中止五十多次、每次超過十秒，罹患重度睡眠呼吸中止症，去年曾在台北榮總手術矯正鼻中膈彎曲，由於在最近一次的睡眠檢查中，呼吸障礙指數(RDI)仍達35.8(睡眠中呼吸中止及呼吸減弱之次數達到平均每小時35.8次)，最近在台中榮總進行第二階段手術，切除雙側扁桃腺、部分軟顎及懸雍垂(懸壅垂咽顎成形術UPPP)，以擴張咽喉部的空間，希望解決他長期因為重度呼吸中止症候群造成失眠、缺氧導致腦萎縮等困擾。

五年前立委顏清標有呼吸中止的現象，次數每晚達237次，呼吸障礙指數平均每小時43.2次，達到重度睡眠呼吸中止症候群的標準，在台北榮總開刀治療阻塞型睡眠呼吸中止症，手術主要處理鼻中膈彎曲矯正及鼻甲肥厚的問題。當時為他開刀的耳鼻喉科醫師說，顏清標開刀一周以來，睡覺不再打鼾，也沒有呼吸中止，血氧濃度提高，證實他是嚴重的睡眠呼吸中止症造成心機能不良，而他的心機能改善後，高血壓用藥也降至一種，不用利尿劑就能正常排尿。

另外曾飾演《包青天》的金超群20年前拍戲時才80公斤，後來最重飆到106公斤，在片場想睡就睡，事後檢查才知罹「睡眠呼吸中止症」，好幾次「暫時停止呼吸」，「好半天回不來，像被窒息，後來被憋醒。」，現在睡覺時都必須配戴呼吸器。

陳前總統、顏清標及金超群皆是罹患重度睡眠呼吸中止症，前兩位接受手術治療，最後一位則是使用正壓呼吸器。究竟重度睡眠呼吸中止症要選擇哪一種治療方式？其實重度阻塞型睡眠呼吸中止最好的治療方式就是戴鼻罩式正壓呼吸器，據聞陳水扁和顏清標試過並沒有效果，再加上獄中服刑的安全考量，選擇開刀治療。睡眠呼吸中止症分為阻塞型與中樞型兩種，其中以阻塞型的病患居多。所謂阻塞型睡眠呼吸中止症是指睡眠時因咽喉後多餘的肌肉組織或顎骨顏面結構異常，使呼吸道塌陷以及空氣無法順利進入肺部，產生呼吸氣流停止與通氣量減少。依據美國睡眠醫學會對阻塞型睡眠呼吸中止症嚴重度的分類標準，當呼吸中止或呼吸減弱大於10秒合併血氧下降，就會記錄一次，呼吸中止或減弱指數(呼吸障礙指數RDI)在每小時5次以下為正常，5至15次為輕度，15至30次為中度，30次以上則屬重度。也就是說，正常人在睡覺時偶爾也會出現睡眠呼吸中止的情形，但若是每小時呼吸中止次數有大於5次即屬疾病需要積極治療。

要改善打鼾和睡眠呼吸中止症，肥胖是最具關鍵性的因素，當頸部有脂肪堆積時，會使呼吸道變得更狹窄和更容易阻塞。另外某些人睡眠呼吸中止症與睡姿有關，通常平躺時症狀最嚴重，改為側睡後因可減少懸壅垂與舌根部鬆弛壓迫呼吸道，有助於減輕症狀。若上述方法都試過仍無法改善，可尋求進一步治療。對於重度睡眠呼吸中止症候群患者而言，單一手術較難根除症狀，使用正壓呼吸器是最有效的方法，然而由於睡覺時須長期配戴才能有效改善症狀，若有些病人容易鼻塞，機器灌入鼻腔內的空氣壓力也得增加，易造成病人呼氣時有壓迫感；另外經常出差或旅行的人不方便攜帶也是一大問題。如正壓呼吸器適應失敗或不願配戴正壓呼吸器睡覺的患者唯有考慮接受手術。不過這類患者都是因上呼吸道多個部位不同嚴重程度的阻塞而導致呼吸道狹窄，單一部位手術並無法解決問題，因此要針對多部位的異常去執行多層次睡眠手術（Multilevel Surgery）以提高手術成功率。手術治療的方式包括鼻部手術、扁桃腺／腺樣體切除術、軟顎相關手術、舌部相關手術、顎顏面手術等方式，端看引起睡眠呼吸中止症的原因為何，再針對原因進行手術改善。本文介紹兩種最新的微創手術方式：止鼾支架及達文西機器手臂輔助微創手術系統。

watch?v=RIlkJjUAQ_M)：在軟顎中放入3根支架，植入物本身的材質是早已被廣泛應用於外科縫線的polyethylene terephthalate，支架置入軟顎並產生纖維化來增加軟顎的張力，可降低震動的發生，最大優點就是不破壞自體組織以及出血少。而傳統手術雖然也可以切除軟顎以擴大上呼吸道，但術後會有較長時間的劇烈疼痛是其缺點。但並非所有的人都適合植入支架，當軟顎長度在2.5公分以下、舌根部及扁桃腺太大等情況都不適合做這項手術，目前這項手術健保沒有給付，需自費約4到5萬元。

(2) ***達文西機器手臂輔助微創手術系統***(Robotic Assisted Tonsillectomy and Tongue base surgery)：目前機器人手臂手術應用在阻塞性呼吸中止症的患者身上，最主要的優勢在於舌根體微創切除，醫師透過電腦遙控達文西機器人的手臂，其中的內視鏡可提供放大10倍的立體三維（3D）影像；其他微創器械可在狹窄空間內靈活操作(可旋轉540度、彎曲270度)，不會有因人手操作而產生的顫抖。

目前我們已經合併使用各種不同部位的微創手術來治療那些正壓呼吸器適應失敗或不願配戴正壓呼吸器睡覺的睡眠呼吸中止症患者，除了期望提高手術成功率外，更兼顧手術安全性及大幅減低病患的術後疼痛；有別於傳統的懸壅垂咽顎成形術(UPPP)只針對喉嚨呼吸道部分，除了改善率不到五成外，術後還可能會有鼻音改變、攣縮疼痛、吃東西回嗆鼻腔，傷口易有疤痕組織等缺點。至於多層次睡眠手術（Multilevel Surgery）的各種不同部位的微創手術是要一次施行(single-stage)或分階段性執行(multiple-stage)呢?在一篇針對輕中度睡眠呼吸中止症患者的研究顯示一次施行多層次睡眠微創手術（ Minimally invasive single-stage multilevel treatment）是安全而且有效的。當然大多數的微創手術特殊器械需要自費，而且也並非適用於所有的睡眠呼吸中止症患者，需要經醫師評估及討論後患者再決定最適合的治療方式。

參考文獻:

Friedman M, Lin HC, Gurpinar B, Joseph NJ. Minimally invasive single-stage multilevel treatment for obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Laryngoscope. 2007 Oct;117(10):1859-63.